El cáncer es un término que reúne una serie de alteraciones celulares, de crecimiento anormal de las células de tejidos específicos, que adquieren su nombre de acuerdo a la ubicación corporal. Este crecimiento anormal de células forma conglomerados que se expresan con nódulos, tumoraciones o masas de diferentes tamaños y/o alteraciones de las funciones basales del órgano afectado. Se produce un efecto local en el tejido u órgano afectado acompañado de unos efectos sistémicos provocando fiebre, pérdida de peso, disminución o ausencia de apetito, astenia, adinamia y otros signos y síntomas generales.
Independiente de la ubicación, uno de los signos presentes en el paciente con diagnóstico de cáncer, es la presencia del dolor: el dolor oncológico. Este síntoma es uno de los más frecuentes en personas con cáncer y es diferente en sus características con el que experimentan personas sin cáncer. De acuerdo con algunas series, la prevalencia varía entre hasta el 60 % (en pacientes con tratamiento activo) y hasta el 86 % en los casos avanzados (European Global Cancer) (1). Hasta un 31% de los pacientes con dolor oncológico, no reciben el tratamiento adecuado. Aquellos pacientes que completan su tratamiento curativo, el dolor persiste en un 33% de los casos. Y la mitad de los pacientes con dolor oncológico refieren que no se prioriza la calidad de vida en sus planes de tratamiento. De igual forma, con cierta frecuencia, se encuentran pacientes con más de un dolor (un tercio con dolor único, un tercio con dos dolores y otro tercio con tres o más dolores) (2).
Al igual que sucede con cualquier dolor, el dolor oncológico provoca un impacto negativo en todos los aspectos de la vida de una persona, no sólo interfiriendo con su actividad sino también con sus emociones, motivaciones, relaciones interpersonales y calidad de vida y en su estado psicológico. Existe suficiente evidencia que demuestra la relación entre supervivencia y control del dolor; de allí la importancia de controlar el dolor a través de intervenciones efectivas (3).
El dolor oncológico o dolor relacionado con el cáncer consiste en un dolor de fondo con exacerbaciones agudas varias veces al día, espontáneas o evocadas en áreas con anomalías sensoriales. El dolor espontáneo puede ser continuo (bien sea constante o fluctuante en su intensidad) o estar dominado por la yuxtaposición de dolores paroxísticos de corta duración con intervalos libres de dolor o dolores basales de menor intensidad (4). Los pacientes con cáncer reciben un tratamiento insuficiente del dolor y, diferentes estudios, mostraron 25 % una mejoría en el tratamiento del entre 2007 y 2012, más de la tercera parte de los pacientes experimentan dolor por la falta de un tratamiento suficiente (5).
Es bien conocido que los nervios periféricos detectan los estímulos dolorosos, los cuales son trasmitidos al cerebro por la vía espinal, produciendo la percepción del dolor. Los nociceptores localizados en las terminaciones nerviosas captan las señales químicas y generan señales eléctricas que son trasmitidas al cerebro. El cerebro procesa estas señales químicas y crea la sensación de dolor oncológico (6). El dolor oncológico más frecuente es originado en tumores óseos, cabeza y cuello, gastrointestinales (páncreas, gástrico y hepático) y los genitourinarios. El dolor oncológico es de baja frecuencia en pacientes con linfomas y leucemias, y tumores de piel. El dolor se presenta por invasión directa del tumor, con relación al diagnóstico o al tratamiento y por otras causas (2).
Tradicionalmente, han sido descrito dos mecanismos de dolor. El dolor nociceptivo (somático o visceral) y el dolor neuropático. Un tercer mecanismo, incluye el dolor mixto, es decir somático y neuropático. El dolor nociceptivo somático se origina en órganos sólidos (huesos, músculos, tejido celular subcutáneo), mientras que el dolor nociceptivo visceral en órganos huecos (cólicos). El dolor neuropático tiene su origen en la afectación de los nervios periféricos y afectación central. Se describe el dolor disruptivo como aquél inesperado o episódico, de duración corta y variable. (7). El dolor óseo por metástasis es el dolor más frecuente en los pacientes oncológicos con tumores óseos, de próstata, de pulmón o de mama.
El abordaje de los pacientes con dolor oncológico se basa en los siguientes criterios propuestos por NCCN (National Comprehensive Cancer Network), revisión 2019 (8):
∙ El manejo del dolor es esencial para maximizar los resultados en los pacientes. La evidencia disponible muestra que la supervivencia está ligada al control efectivo del dolor. ∙ A todos los pacientes se les debe indagar acerca de dolor en cada contacto con el servicio de salud y se debe realizar una evaluación exhaustiva en caso de que el paciente manifieste la existencia de éste.
∙ La meta es mejorar la calidad de vida del paciente y maximizar su funcionalidad. ∙ La mayoría de los pacientes tienen diferentes tipos fisiopatológicos de dolor. ∙ Al administrar la terapia analgésica se debe tener en cuenta los otros síntomas que presente el paciente y el manejo farmacológico que se esté brindando.
∙ Las cualidades del dolor descritas por el paciente y la cuantificación de la intensidad deben tenerse en cuenta para guiar la terapéutica.
∙ La reevaluación de la intensidad del dolor debe realizarse a intervalos específicos para asegurar que la terapia seleccionada está brindando el máximo beneficio con la mayor seguridad posible.
∙ El dolor oncológico persistente, con frecuencia requiere tratamiento con analgésicos en horarios regulares con dosis de rescate de acuerdo con la necesidad, en casos de crisis. ∙ El manejo del dolor debe realizarse por un equipo multidisciplinario.
∙ Dada la naturaleza multifacética del dolor oncológico, el uso de intervenciones integrativas, incluso modalidades físicas y cognitivas deben ser optimizadas.
∙ Debe haber disponibilidad de soporte psicosocial.
∙ Debe brindarse material educativo específico para pacientes, familia y cuidadores. ∙ La experiencia del dolor se asocia con sufrimiento. El impacto multidimensional del sufrimiento en pacientes y sus familias debe ser tenido en cuenta y ser abordado respetando las creencias y cultura de las personas.
En la evaluación de dolor, el médico, tanto de atención primaria como el especialista en dolor o cuidados paliativos debe realizar una búsqueda de dolor en cada contacto con el paciente. Adicionalmente, es necesario indagar por el autoreporte de lo dolor, precisando la intensidad y calidad del dolor (ojalá, por el mismo paciente) y su impacto sobre sus actividades de la vida diaria. Debe indagarse sobre los factores precipitantes, agravantes y aliviantes; debe evaluarse los factores de riesgo para posible abuso de opioides (pacientes jóvenes, pacientes usuarios o con historia previa de abuso de marihuana, bazuco, crack u otras sustancias).
En el manejo de dolor se procura generar Analgesia, fomentar las Actividades de la vida diaria, disminuir o minimizar los efectos Adversos, prevenir los efectos Aberrantes en el tratamiento y manejo de los aspectos Afectivos del paciente. Estos elementos se conocen como las 5 A’s. En el manejo de dolor la intersectorialidad e interdisciplinariedad necesita incluir a psicológos, trabajadores sociales, médicos generales, y especialidades como cuidado paliativo, anestesiología, radiología intervencionista, psiquiatras, fisiatrías y grupo de terapia física, lenguaje y ocupacional. Si bien el dolor es un desafío, en el paciente con dolor (oncológico o no) se debe procurar generar confort, aliviar y acompañar a este ser humano, generando dignidad y humanidad en su trato.
Finalmente, el manejo de dolor en todos los pacientes debe contar con un médico que se le acerque con su ciencia y capacidad emocional (empatía y humanidad) y que comprenda su enfermedad y dolor (amabilidad), y que entienda que es un ser humano en sufrimiento (respeto).
Referencias
1. Dyba T, Randi G, Bray F, Martos C, Giusti F, Nicholson N, Gavin A, Flego M, Neamtiu L, Dimitrova N, Negrão Carvalho R, Ferlay J, Bettio M. The European cancer burden in 2020: Incidence and mortality estimates for 40 countries and 25 major cancers. Eur J Cancer. 2021 Nov; 157:308-347. doi: 10.1016/j.ejca.2021.07.039. Epub 2021 Sep 21. PMID: 34560371; PMCID: PMC8568058.
2. Allende S. y Lara A. Bases conceptuales del dolor. En: Allende Pérez, SR. El ABC de la Medicina Paliativa. 2ª. Edición. Ciudad de México, Editorial Médica Panamericana, 2020.
3. León Marta Ximena, Santa-Cruz Juan Guillermo, Martínez-Rojas Susan, Ibatá-Bernal Linda. Recomendaciones basadas en evidencia para el manejo del dolor oncológico (revisión de la literatura). Rev. mex. anestesiol. [revista en la Internet]. 2019 Mar [citado 2023 Jul 10]; 42(1):45-55. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0484-79032019000100045&lng=es. Epub 30-Sep-2020.
4. Haroun R, Wood JN, Sikandar S. Mechanisms of cancer pain. Front Pain Res (Lausanne). 2023 Jan 4; 3:1030899. doi: 10.3389/fpain.2022.1030899. PMID: 36688083; PMCID: PMC9845956.
5. Greco, M. T., Roberto, A., Corli, O., Deandrea, S., Bandieri, E., Cavuto, S., & Apolone, G. (2014). Quality of Cancer Pain Management: An Update of a Systematic Review of Undertreatment of Patients with Cancer. Journal of Clinical Oncology, 32(36), 4149– 4154. doi:10.1200/jco.2014.56.0383
6. Yang L, Liu B, Zheng S, Xu L, Yao M. Understanding the initiation, delivery and processing of bone cancer pain from the peripheral to the central nervous system. Neuropharmacology. 2023 Jun 29; 237:109641. doi: 10.1016/j.neuropharm.2023.109641. Epub ahead of print. PMID: 37392821.
7. Benítez del Rosario, MA, MC Pérez Suárez, R Fernández Días, y A Cabrejas Sánchez. «Diagnóstico y tratamiento del dolor oncológico crónico (I)». Atención Primaria 38 (2006): 374-77.
8. Swarm RA, Paice JA, Anghelescu DL, Are M, Bruce JY, Buga S, Chwistek M, Cleeland C, Craig D, Gafford E, Greenlee H, Hansen E, Kamal AH, Kamdar MM, LeGrand S, Mackey S, McDowell MR, Moryl N, Nabell LM, Nesbit S; BCPS; O’Connor N, Rabow MW, Rickerson E, Shatsky R, Sindt J, Urba SG, Youngwerth JM, Hammond LJ, Gurski LA. Adult Cancer Pain, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019 Aug 1;17(8):977-1007. doi: 10.6004/jnccn.2019.0038. PMID: 31390582.
